Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) у детей является одним из наиболее частых состояний, при которых необходимо хирургическое лечение. Лишь в некоторых случаях можно избежать операции. Адекватное лечение ГЭРБ зависит от особенностей патофизиологии, клинической картины и точной интерпретацииданных диагностики.

Желудочно-пищеводный рефлюкс представляет собой физиологическое явление в первый год жизни.  Различие между "физиологическим" и "патологическим" желудочно-пищеводным рефлюксом в младенчестве и детстве определяется не только количеством и тяжестью эпизодов рефлюкса (оценка с помощью 24 ч pH-мониторинга), но и, самое главное, наличием осложнений, связанных с задержкой развития, эрозивным эзофагитом, образованием стриктур пищевода и хронических респираторных заболеваний. Другие осложнения, отмеченные у взрослых с желудочно-пищеводным рефлюксом, такие как пищевод Барретта и дисплазия слизистой пищевода, встречаются у детей не так часто.

Классификацию желудочно-пищеводного рефлюкса можно представить следующим образом:

1. Физиологический (или функциональный) желудочно-пищеводный рефлюкс: пациенты не имеют предрасполагающих к заболеванию факторов или условий, рост и развитие в норме, в фармакологическом лечении, как правило, нет необходимости.
2. Патологический желудочно-пищеводный рефлюкс, или ГЭРБ: пациенты часто имеют осложнения, отмеченные выше, что требует тщательного обследования и лечения.
3. Вторичный желудочно-пищеводный рефлюкс: основное заболевание обуславливает желудочно-пищеводный рефлюкс – неврологические расстройства, нарушения эвакуации из желудка, генетические синдромы.

Анатомо-физиологическими особенностями, предрасполагающими к желудочно-пищеводному рефлюксу, являются следующее:

• Тупой угол Гиса (угол между пищеводом и дном желудка, способствующий одностороннему движению пищи из пищевода в желудок и определяющий скорость ее эвакуации) у детей первого года жизни, по мере взросления угол становится более острым, что обеспечивает более эффективный барьер против желудочно-пищеводного рефлюкса;
• Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) вытесняет нижний пищеводный сфинктер из зоны высокого внутрибрюшного в зону низкого внутригрудного давления, что может стать причиной желудочно-пищеводного рефлюкса.

Другие предрасполагающие факторы включают в себя:
• Некоторые лекарственные препараты: диазепам, теофиллин, метилксантины;
• Неправильные привычки питания - переедание, прием пищи на ночь, горизонтальное положение сразу после еды, аэрофагия;
• Пищевая аллергия;
• Жирная, кислая пища;
• Нарушения моторики желудка. К ним относя ослабление моторики антрального отдела желудка и задержку эвакуации желудочного содержимого. Такие состояния определяются как функциональные и часто не связаны с нарушениями органической этиологии;
• Транзиторное расслабление нижнего пищеводного сфинктера. 94% эпизодов рефлюкса у детей сопряжены с данным состоянием, поэтому в настоящее время это принято считать основным звеном в патогенезе желудочно-пищеводного рефлюкса;

• Избыток массы тела считается основнымфактором рискажелудочно-пищеводного рефлюкса ;
• Задержка эвакуации желудочного содержимого и снижение пищеводного кислотного клиренса;

• Неврологические заболевания: ДЦП, синдром Дауна и другие наследственные синдромы, связанными с задержкой развития;

• Другие состояния. В настоящее время положение о связи желудочно-пищеводного рефлюкса с апноэ и заболеваниями ЛОР-органов является дискуссионным, однако есть данные, свидетельствующие о наличии этой связи как в случае с некислотным, так и кислотным рефлюксом. В этой связи имеет диагностическую ценность проведение внутрипросветной импедансометрии пищеводас респираторным мониторингом.

ГЭРБ часто ассоциирована с респираторными нарушениями у  детей. Дыхательные пути младенца и пищевода имеют рецепторы, адекватным раздражителем для которых являются вода, кислота или растяжение. Активация этих рецепторов может привести к увеличению сопротивления дыхательных путей и к развитию реактивного заболевания. В 1892 году Ослер был первым, кто отметил причинно-следственную связь между астмой и желудочно-пищеводным рефлюксом. Несмотря на то, что желудочно-пищеводный рефлюкс может быть причиной прогрессирования реактивных заболеваний дыхательных путей, бронхиальная астма (как и противоастматические лекарственные препараты) может играть роль в обострении желудочно-пищеводного рефлюкса

Слизистая гортани чрезвычайно чувствительна к действию соляной кислоты, и исследования подтверждают связь между воспалительными заболеваниями гортани, проявляющимися охриплостью, стридором, и желудочно-пищеводным рефлюксом.

Симптомы

Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса чаще всего напрямую связаны с последствиями рвоты и нарушениями пищевого поведения (например, недостаточная прибавка массы тела ребенка) или в результате воздействия на эпителий пищевода желудочного содержимого. У детей оценка некоторых характерных для взрослых симптомов проявления ГЭРБ (например, изжога, отрыжка) представляется сложной задачей.

Дети с ГЭРБ, как правило, беспокойно себя ведут, периодически плачут, характерны также нарушение сна, снижение аппетита, иммунитета.  Другие симптомы включают:

-      Плаксивость и / или раздражительность

-      Апноэ и / или брадикардии

-      Плохой аппетит, потеря веса или медленный рост ребенка

-      Рвота

-      Одышка, стридор

-      Боли в груди и/ или животе

-      Частые бронхиты, пневмонии

-      Боль в горле, охриплость и / или ларингит

-      Хронический кашель

-      Синдром Сандифера -  тоническая туловищная дистония (опистотонус, кривошея), при котором кормление затруднено.

У детей старшего возраста помимо вышеперечисленных симптомов, могут наблюдаться изжога, отрыжка, болезни зубов и неприятный запах изо рта.

Диагностика

В большинстве случаев у детей c желудочно-пищеводным рефлюкcомдиагноз ставится на основании клинической картины. Назначается консервативное лечение. Тем не менее, если клинические проявления вызывают сомнения, или терапевтический ответминимален, могут понадобиться инструментальные методы диагностики:

-      Рентгенологическое исследование пищевода и желудка с контрастированием

-      Эзофагогастродуоденоскопия (здесь же может быть выполнено взятие биопсийного материала для последующей верификации диагноза)

-      Манометрияпищевода

Для диагностики желудочно-пищеводного рефлюкса также выполняют следующие исследования:

-      24 ч pH-мониторинг

-      Внутрипросветная импедансометрияпищевода

Лечение

Целями медикаментозной терапии ГЭРБ являются уменьшения секреции соляной кислоты и, во многих случаях, сокращение времениэвакуации желудочного содержимого.

К консервативным методамлечении детей с ГЭРБ относят следующие:
• Частое дробное питание небольшими порциями;

• Вертикальный положение после кормления;
• Подъем головной части кровати;

Для детей более старшего возраста целесообразно следующее:
• Диета с исключениемтоматов, цитрусовых, в том числе фруктовых соков, мяты, шоколада и содержащих кофеин напитков;
• Диета с относительно низким содержанием жиров (липиды замедляют эвакуацию желудочного содержимого);
• Правильные пищевые привычки;
• Потерялишнего веса.

Фармакотерапия

Для лечения детей с ГЭРБ используются cледующие препараты:
• Антациды (гидроксид алюминия, гидроксид магния);
• Антагонисты H2-рецепторов (низатидин, циметидин, ранитидин, фамотидин);
• ингибиторы протонной помпы (лансопразол, омепразол, эзомепразол, рабепразол натрия, пантопразол).

В настоящее время нет убедительных данных за существенное влияние прокинетиков (например, метоклопрамида) на количество или частоту эпизодов рефлюкса.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни может быть начато с применения наиболее эффективной терапии с последующим уменьшением интенсивности лечебного воздействия (step-down – шаг вниз), либо с минимальной по эффективности терапии с последующим наращиванием воздействия (step-up – шаг вверх).  Согласно современным взглядам на ГЭРБ с точки зрения доказательной медицины, рекомендуется начинать лечение с наиболее эффективных средств –ингибиторов протонной помпы.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство в объеме фундопликации требуется некоторой части пациентов с ГЭРБ. Целями операции являются «подтянуть» область пищеводно-желудочного перехода, сформировать дополнительный клапан из дна желудка и, если это возможно, уменьшить хиатальную грыжу желудка, что часто встречается у детей с желудочно-пищеводным рефлюксом.

Хирургическое вмешательство при лечении ГЭРБ показано в следующих случаях:

·      Дети  в лечении которых тактики «step-up», «step-down»  оказались неэффективными (обычно в течение 12 недель) и те дети, которымнельзя отменить препараты, снижающих кислотность желудка;

·      Пациенты с респираторными нарушениями в течении ГЭРБ (например, обструктивное апноэ во время pH-мониторинга);

·      Пациенты с осложнениями желудочно-пищеводного рефлюкса, представляющими угрозу жизни в краткосрочной или долгосрочной перспективе:  аспирация, стриктуры пищевода, пищевод Барретта;

·      Пациенты с неврологическими нарушениями (дисфагия);

·      Пациенты с хроническим рефлюксом и стриктурами анастомоза после пластики пищевода по поводу атрезии.

Фундопликация

Целью операции является восстановление антирефлюксного барьера, не создавая препятствий для пищевого комка. Фундопликация по Ниссену – антирефлюксная операция, при которой дно желудка обворачивают вокруг пищевода 360 ° , создавая манжетку, препятствующая забросу желудочного содержимого в пищевод. Перед оперативным вмешательством пациенты должны бытьтщательно обследованы, особое внимание следует уделить рентгенографии верхнего этажа ЖКТ для исключения другой возможной патологии.

Основные этапы фундопликации по Ниссену:

1) мобилизация дна желудка и кардии;

2) создание тоннеля позади пищевода;

3) проведение дна желудка позади пищевода;

 4) создание свободной манжеты Ниссена высотой 1 — 2 см;

 5) фиксация манжеты к пищеводу и правой ножке диафрагмы;

 6) иссечение грыжевого мешка и ушивание ножек диафрагмы при ГПОД.

Прогноз

В младенческом возрасте прогноз для ГЭРБ благоприятный – около половины пациентов прекрасно реагируют на консервативное лечение. Однако наличие пороков развития ухудшает прогноз. У 80% новорожденных и детей симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса исчезают к 18 месяцам (55% - к 10 месяцам), хотя некоторым пациентам требуются препараты, снижающие кислотность желудка. Сохранение симптомов после 18 месяцев имеют высокую вероятность хронизации желудочно-пищеводного рефлюкса.

В упорных случаях желудочно-пищеводного рефлюкса или когда выявляются осложнения (стриктуры, аспирация, заболевания дыхательных путей, пищевод Барретта), как правило, необходимо выполнение хирургического вмешательства в объеме фундопликации.

В настоящее время антирефлюксные операции выполняются эндоскопическим способом. В отделении торакальной хирургии Детской Городской Клинической Больнице №13 им. Н.Ф. Филатова (www.pedsurg.ru) с 2002 года выполненно более 800 коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса с использованием эндоскопической техники. Через 3мм проколы в брюшной полости устанавливаются эндоскопические инструменты и под контролем эндокамеры высокого разрешения все операция выполняется без разреза. Это позволяет снизить травматизм операции, создает прекрасный косметический результат, позволяет избежать тяжелого послеоперационного периода, что позволяет сократить сроки госпитализации.