Проанализировано современное состояние судебно-медицинской экспертизы детской травмы.

Оценено проведение судебно-медицинских экспертиз (освидетельствований) в случаях детской травмы и допускаемые при этом организационные, тактические и методологические ошибки.

Показаны актуальные проблемы судебно-медицинской экспертизы детской травмы и пути их устранения. 

Проблема детского травматизма во всем мире является актуальной медико-социальной проблемой.

Согласно докладу гендиректора ВОЗ доктора Маргарет Чен (128-я сессия Исполнительного совета ВОЗ 17-25 января 2011 года) к 830 000 ежегодных случаев смерти, миллионы детей страдают от несмертельных травм, в связи с которыми часто требуются длительная госпитализация и реабилитация.

По заявлению ВОЗ, около 95% детских травм наблюдаются в странах со средним и низким доходом, в развитых странах на детский травматизм приходится 40% всех случаев смерти детей.

Проф. В. П. Немсадзе (2003 г.), проанализировав детские травмы, выявил, что на долю бытовых травм приходится примерно 59–60 %, уличные травмы составляют 10% (из них 0,5 % — транспортные), школьные -10%, спортивные - 10 %.

В докладе департамента здравоохранения г. Москвы и Управления Роспотребнадзора по г. Москве от 01.01.2008"О состоянии здоровья населения Москвы в 2007 году» сказано, что распространенность и структура заболеваний, зарегистрированных при обращении в детскиеамбулаторно-поликлинические учреждения департамента здравоохранения города Москвы в 2006-2007 гг. (на 100000 детского населения), в том числе по поводу травм составляет 6,5% за 2006 год, 6,9% за 2007 год.

В московской области, по итогам отчета о работе системы здравоохранения МО в 2009 году установлено, что в структуре общей заболеваемости у детей всех возрастных категорий травма находится на третьем месте. А показатели травмы у детей за период с 2000 по 2009 год имеют тенденцию к росту (в расчете на 1000 детей с 0 до 14 лет – 2000 год – 68,7%; 2008 год – 75,1%; 2009 год – 80,4%).

В докладе департамента семейной и молодежной политики г. Москвы «О положении детей и семей, имеющих детей в г. Москве» была представлена структура травм среди детей и подростков в 2009–2011 г. из которого известно, что по данным детских травмпунктов города в 2011 году на 8 % увеличилось число первичных обращений по поводу травм, составив 232 873 человека (в 2010 г. – 214 939, в 2009 г. – 210 278), было госпитализировано по поводу травм – 18 468 детей (в 2010 г. – 17 618, в 2009 г. – 15 386).

До настоящего времени не существует единой классификации детского травматизма, что ведет к неполноценному учету травмы и, как следствие, к искажению статистических данных.

В нашей стране среди судебных медиков уделяется значимое влияние проблеме детской травмы, однако изучению отдельных видов несмертельных травм, методов диагностики повреждений у детей, применяемых в судебно-медицинской практике, посвящено лишь небольшое количество работ.

Судебно-медицинские экспертизы детей и подростков в связи детской травмой составляют не менее 10% от общего числа проводимых судебно-медицинских экспертиз по определению тяжести вреда здоровью.

Однако, при проведении судебно-медицинских экспертиз по определению тяжести вреда здоровью у детей эксперты сталкиваются с рядом трудностей, а также имеются недостатки при проведении экспертного исследования.

1. Неполнота данных представленных медицинских документов.

Зачастую, в медицинских документах не в полном объеме излагается анамнез данных, отсутствует детальное описание морфологических особенностей повреждений, и поэтому судить о давности их образования невозможно. Нередко, диагноз устанавливается только при однократном обращении потерпевшего за медицинской помощью, без объективного учета неврологической симптоматики и динамики посттравматического периода, что существенно влияет на формулировку выводов эксперта о механизме, давности травмы и тяжести вреда причиненного здоровью ребенка.

Наши исследования показали, что в 29% случаев данные объективного обследования, локальный статус, были описаны в медицинских документах не в полном объеме, что при проведении экспертиз по материалам дела не позволяет объективно и обоснованно оценить состояние здоровья ребенка на момент получения травмы и, следовательно, высказаться об обоснованности, соответствии установленного диагноза тяжести состояния клиническим проявлениям заболевания и, соответственно, аргументировано и обоснованно сформулировать экспертные выводы.

2. На экспертизу не предоставляются, либо экспертом запрашиваются не все медицинские документы необходимые для оценки состояния до травмы, дифференциальной диагностики предшествующих травме состояний пострадавшего, что приводит к недостоверным выводам эксперта, в частности неверного решения вопроса о тяжести причиненного вреда здоровью (занижению, либо его завышению).

3. Зачастую, при проведении первичных экспертиз в отношении детей (освидетельствования), получивших травму, не привлекаются специалисты клинического профиля (травматологи, неврологи, психологи, педиатры и т.д.) с целью комиссионного обследования.

4. При проведении первичных экспертиз по поводу детской травмы, в большинстве случаев не назначаются дополнительные методы диагностики (рентген, КТ, МРТ, УЗИ и т.д.) с целью правильной и достоверной формулировки выводов эксперта.

Из исследованных нами 320 случаев травмы у детей, выявлено, что в 84% случаев экспертиза проводилась по медицинским документам, освидетельствование проводилось в 15% случаев, а в 1% проводились комиссионные экспертизы по материалам дела.

При проведении первичных судебно-медицинских экспертиз в случаях травмы у детей в 72% случаев не привлекались специалисты клинического профиля, как правило, пострадавший ребенок проходил освидетельствование однократно, в динамике не наблюдался, что исключало возможность выявления и оценки отдаленных последствий травмы у ребенка.

Наши исследования показали, что в 20% случаев потребовалось назначение дополнительных экспертиз, а повторные экспертизы были назначены в 17% случаев

4. Не учитываются анатомо-физиологические особенности детского организма, тогда как у детей имеется четкая зависимость между возрастом (грудной, дошкольный, мл. дошкольный, ср. дошкольный, старший дошкольный) и механизмом, течением и исходом травмы.

Организм ребенка отличается недостаточно сформировавшейся сопротивляемостью, специфическими реакциями организма на внешние воздействия, неполноценностью компенсаторно- приспособительных механизмов, интенсивностью реактивных изменений, процессов заживления и др. Все это определяет как своеобразие морфологии повреждений у детей, так и специфику клинического развития и исходов травматической болезни. своеобразие клинического течения травмы у детей, влияющее на сроки заживления повреждений, обусловливает необходимость при решении вопросов о давности травмы учитывать эти особенности в рамках судебно-медицинской экспертизы.

Имеющиеся недостатки сказываются как на качестве проводимой экспертизы, так и на ходе расследования и являются причиной назначения дополнительных и повторных судебно-медицинских экспертиз.

Главная проблема заключается в том, отсутствует единый алгоритм при судебно-медицинской экспертизе детской травмы, что существенно оказывает влияние на качество проводимых экспертных исследований и достоверность экспертных выводов.

Для правильной оценки тяжести вреда здоровью у детей необходимо следующее:

- исследование всех медицинских документов заведенных на пострадавшего ребенка до травмы, с целью дифференциальной диагностики предшествовавших травме заболеваний

- использование в ходе проведения судебно-медицинской экспертизы всех медицинских документов, касающихся лечения потерпевшего, с целью правильной оценки исхода травмы

- при выполнении первичной судебно-медицинской экспертизы по поводу детской травмы во всех случаях обязательно освидетельствование пострадавшего, с назначением дополнительных методов исследования;

- при выполнении первичной судебно-медицинской экспертизы по поводу детской травмы обязательно привлечение специалистов клинического профиля для более аргументированной и обоснованной формулировки выводов.

Все вышесказанное явилось основанием для совершенствования проведения судебно-медицинской экспертизы детской травмы и дальнейшего исследования проблемы детского травматизма.