или
Поможем найти врача
звоните (ежедн. с 08 до 21) +7 (495) 125 29 51
Наши специалисты
Выберите удобный вид связи со специалистом MEDEE+. Помните, что загрузить файл можно только в сообщениях или добавив в личную электронную карту.
Внимание! Личное общение со специалистом значительно ускоряет процесс получения квалифицированного целевого ответа на ваш вопрос - специалист мгновенно получает СМС-оповещение о приходе сообщения с вопросом.

Расстройство сна (у пожилых)

ОПИСАНИЕ

Расстройство сна (у пожилых). Практически все пожилые люди в той или иной степени жалуются на плохой сон. В условиях полиморбидности патологии у пожилых, когда одна патология накладывается на другую, усугубляя и утяжеляя проявления, лечить нарушения сна у этой категории пациентов представляется весьма непростой задачей. Зачастую врачи не лечат инсомнию, чтобы избежать полипрагмазии и ятрогенной патологии.

ПРИЧИНЫ

Для пожилых пациентов наиболее характерна мультифакторная природа нарушений сна: сочетание медицинских, психологических, социальных факторов на фоне органической мозговой дисфункции. Все причины подразделяются на первичные и вторичные.

К первичным нарушениям сна у пожилых относят синдром апноэ во сне (САС), синдром беспокойных ног и ночной миоклонус.

Вторичные нарушения сна обусловлены соматическими заболеваниями, психическими расстройствами, неврологическими нарушениями.

Такие болезни, как артериальная гипертония, сердечно-сосудистая недостаточность, гастроэзофагеальный рефлюкс, язва желудка, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких и болезнь Паркинсона способствуют возникновению инсомнии. Хроническая боль, вызванная остеоартрозом, остеохондрозом, миалгией, различными травмами может сопровождаться инсомнией.

Среди всех вторичных нарушений сна у пожилых пациентов две трети приходится на психические нарушения, наиболее часто в роли которых выступает депрессия. Именно депрессивным больным характерен навязчивый страх перед наступлением ночи, формируется "страх постели". Для инсомний на фоне депрессии наиболее характерны постсомнические нарушения.Следует остановится на таком понятии, как ятрогенная инсомния у пожилых. Ряд лекарственных препаратов способен вызвать бессонницу. Например, психотропные средства (антидепрессанты, психостимуляторы, ноотропы), кортикостероиды, бронходилататоры (тербуталин, теофиллин), бета-блокаторы и фенитоин, некоторые антибиотики (хинолоны), гиполипидемические средства, антипаркинсонические препараты (леводопа, селегилин), противокашлевые средства и др.

СИМПТОМЫ

К первичным нарушениям сна у пожилых относятся ночной миоклонус, ночное беспокойство ног и ночное апноэ (с задержкой дыхания во сне и последующим пробуждением). Следует отметить, что ночное апноэ вообще более характерно для позднего возраста или учащается с возрастом. Обычно этому предшествует длительный период храпа во сне, а затем присоединяется апноэ. Общеизвестно, что этот синдром наблюдается преимущественно у тучных мужчин во второй половине жизни, однако нередко встречается и у женщин в старости.

Вторичные нарушения сна обусловлены соматическими заболеваниями, неврологическими поражениями, психическими расстройствами, при которых диссомнические расстройства являются симптомом этих заболеваний. Наиболее часто это сердечно–сосудистая патология (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца), когда имеет место ночная артериальная гипертензия, ночные приступы стенокардии. Нередко нарушения сна возникают у больных сердечной недостаточностью при неадекватной терапии этого состояния, причем коррекция терапевтической тактики сердечной недостаточности позволяет регулировать и нарушения сна.

Расстройство сна может быть вызвано учащением ночных приступов бронхиальной астмы или обострениями хронической обструктивной болезни легких, различными болевыми синдромами, в пожилом и старческом возрасте чаще всего при полиостеоартрозе. Нарушения сна могут быть симптомом эндокринной патологии (тиреотоксикоз, сахарный диабет). Прерывистый сон обусловлен никтурией у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Синдром беспокойных ног, сопровождающийся нарушением засыпания, может быть и вторичным (В12 дефицитная анемия, хроническая почечная недостаточность, диабетическая полинейропатия и др.). Предшествуя засыпанию, тягостные ощущения в голенях и стопах заставляют больных совершать движения ногами или ходить, возобновляются при укладывании в постель и проходят только в достаточно глубоком сне.

Для расстройств сна, связанных с соматической патологией, наиболее характерны поверхностный сон и частые пробуждения, а не трудности засыпания. В этих ситуациях первостепенную важность имеет адекватная терапия основного заболевания, а применение препаратов со снотворным действием оправдано только при безуспешности принятых мер и с учетом строгих противопоказаний к назначению психотропных препаратов.

В неврологической практике расстройства сна детально изучены при органических поражениях ЦНС, вовлекающих структуры, обеспечивающие инициацию и поддержание сна, поражениях периферической нервной системы (при вертеброгенных заболеваниях, полинейропатиях и др.), а также при неврогенных астенических состояниях.

Среди всех вторичных нарушений сна в позднем возрасте две трети приходится на психические нарушения и заболевания. Наиболее часто расстройства сна являются симптомом депрессивных состояний различного генеза, как эндогенных, так и невротических, сосудистых. При этом даже неглубокие депрессии (легкой и умеренной степени выраженности), как правило сопровождаются диссомнией. Наблюдаются депрессии, при которых расстройство сна является ведущим и определяет клиническую картину состояния, в то время как собственно депрессивные симптомы выявляются только при тщательном расспросе. Неглубокие депрессии особенно часты в соматической практике, но далеко не всегда диагностируются, зачастую из–за маскированности депрессивных расстройств соматическими жалобами и симптомами или других проявлений атипии.

Депрессивные больные с нарушением сна часто жалуются на бессонницу. При расспросе выявляются как трудности засыпания, так и характерные ранние пробуждения с невозможностью вновь уснуть, тревожное беспокойство при ночном пробуждении, тягостное душевное состояние в ранние утренние часы. Именно депрессивным больным свойственно отсутствие чувства сна, нередко формируется навязчивый страх перед наступлением ночи и бессонницей.

Среди психиатрических ситуаций с нарушениями сна могут быть состояния, когда больные не предъявляют жалобы, однако имеют место выраженные нарушения сна (состояния возбуждения при психозах, маниакальных или гипоманиакальных состояниях, делириозных расстройствах токсического и сосудистого генеза), а также при деменциях позднего возраста. В последнем случае нередко наблюдается инверсия сна с ночным суетливым бодрствованием и дневной сонливостью. Подобная клиническая ситуация особенно трудна и в условиях стационара и при домашнем уходе за дементными больными.

В гериатрической практике особенно важно учитывать возможность ятрогенной бессонницы. По прямому фармакологическому механизму нарушения сна могут вызываться следующими лекарственными препаратами:

  • психотропные средства (антидепрессанты, психостимуляторы, ноотропы);
  • гипотензивные препараты (клонидин, b-блокаторы);
  • антиаритмические средства;
  • бронхолитические препараты (ипратропиум бромид, тербуталин, сальбутамол, теофиллиновые препараты);
  • гормональные препараты (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, прогестерон);
  • некоторые антибиотики (хинолоны);
  • гиполипидемические средства (статины, фибраты, холестирамин);
  • антипаркинсонические препараты (леводопа, селегилин);
  • сердечные гликозиды (при их передозировки);
  • противоопухолевые препараты;
  • противокашлевые средства.


Нарушения сна могут вызвать глазные капли, содержащие b-блокаторы, и капли в нос, имеющие в своем составе симпатомиметики. Вследствие непрямого фармакологического механизма могут возникать нарушения сна при приеме диуретиков (в том числе и вследствие страха недержания), антидиабетических средств (полиурия, гипогликемия и др.).

Выявление основной причины бессонницы, а также уточнение особенностей нарушения сна по основным параметрам (время засыпания, продолжительность сна, ночные пробуждения, наличие и характер сновидений, оценка качества сна и качества пробуждения) необходимо не только в диагностических целях, но и немаловажно для выбора методов и средств терапии.

ЛЕЧЕНИЕ

Начинать лечить нарушения сна нужно с использования немедикаментозных средств. Особенно это положение касается лечения пожилых пациентов. Начинаем лечение с обсуждения основ гигиены сна. Спать нужно в удобной постели, в удобном белье. В комнате для сна должно быть прохладно и темно. Именно в темноте вырабатывается мелатонин - "гормон молодости и здоровья". Поэтому следует в спальной комнате иметь плотные темные шторы (особенно в городских квартирах) или использовать накладки на глаза. Ложиться спать и вставать утром нужно в одно и то же время, даже если нет необходимости идти на работу. Необходимо обеспечить легкую физическую нагрузку в вечернее время, но не позднее чем за 3 ч до сна (например, прогулка на улице).

Перед сном желательны контрастные водные процедуры: прохладный душ (легкое охлаждение тела является одним из элементов физиологии засыпания) чередовать с теплым (до ощущения легкого мышечного расслабления). Излишне горячие и холодные ванны не рекомендуются. Не следует употреблять на ночь чай и кофе, желателен стакан теплого молока, можно с медом. Следует исключить дневной сон, особенно во второй половине дня. Снизить психоэмоциональные и умственные нагрузки в вечернее время.

Если причиной нарушений сна являются психоэмоциональные расстройства, например депрессия или тревожно-фобический синдром, особенно это касается острых инсомний, целесообразно обратиться к психотерапевтическим методикам (индивидуальная и групповая психотерапия, аутотренинг и др.).При любых видах нарушений сна в комплексной терапии очень эффективна рефлексотерапия.

При проведении лекарственной терапии нарушений сна у пожилых пациентов следует учитывать особенности их фармакокинетики и фармакодинамики. Как известно, у пожилых пациентов имеют место возрастные органные и системные изменения:
  • снижение кровотока и моторики желудочно-кишечного тракта,
  • изменение концентрации белка в крови,
  • снижение кровотока и ферментативной активности печени,
  • снижение клубочковой фильтрации,
  • снижение количества рецепторов и нейромедиаторов в ЦНС, что проявляется выраженностью и длительностью действия препаратов на ЦНС.
Следует учитывать, что в условиях старческой полиморбидности часто имеет место вынужденная полипрагмазия. Кроме того, в пожилом возрасте течение заболеваний, как правило, носит хронический характер, а значит, существует необходимость в длительной терапии. Нельзя не учитывать также особенности психосоциального статуса пожилых пациентов, нарушение комплаентности и трудностей контроля за применением лекарств.Все это обусловливает актуальность предпочтения немедикаментозных методов лечения или соблюдения принципа тщательно подобранной монотерапии.Особенности медикаментозной терапии нарушений сна у пожилых пациентов

С учетом снижения скорости метаболических процессов у пожилых требуется применение уменьшенных доз препаратов. Кроме этого, нужно учитывать, что у пожилых часто встречаются утренние пробуждения, поэтому применение короткодействующих препаратов не всегда будет иметь эффект.Одним из препаратов для лечения инсомнии у пожилых может быть блокатор Н1- гистаминовых рецепторов доксиламин.Действует доксиламин не только как снотворное средство, но и обладает успокаивающим действием.Доказана хорошая переносимость препарата. Доксиламин не изменяет структуру сна, не выявлено признаков апноэ во сне и признаков синдрома отмены. Доксиламин не влияет на память и когнитивные функции, не изменяет скорость реакций.По эффективности доксиламина сукцинат сравним с золпидемом. Препарат эффективен как при острой, так и при хронической инсомнии, что важно для гериатрической практики. Отмечено выраженное терапевтическое действие доксиламина на больных с грубой дезорганизацией сна.Проведенные полисомнографические исследования показали, что при применении доксиламина снижается длительность засыпания, увеличивается длительность сна; увеличивается время фазы быстрого сна, улучшается индекс качества сна.Важным преимуществом доксиламина для применения в гериатрической практике является то, что период полувыведения его составляет в среднем 10 ч. Это наиболее оптимальное время для лечения инсомний с преобладанием постсомнических нарушений, с десинхронизацией фаз сна, характерных для пожилых пациентов. Назначение препарата позволяет избежать наступление "рикошетной инсомнии", так как снижение его концентрации происходит более медленно, чем у короткоживущих препаратов.
Читать полность ...