или
Поможем найти врача
звоните (ежедн. с 08 до 21) +7 (495) 125 29 51
Наши специалисты
Выберите удобный вид связи со специалистом MEDEE+. Помните, что загрузить файл можно только в сообщениях или добавив в личную электронную карту.
Внимание! Личное общение со специалистом значительно ускоряет процесс получения квалифицированного целевого ответа на ваш вопрос - специалист мгновенно получает СМС-оповещение о приходе сообщения с вопросом.

Холестериновые эмболии

ОПИСАНИЕ

Холестериновые эмболы способны попадать в любое место в организме, но кожные проявления этого состояния чаще всего отмечаются на нижних конечностях.

ПРИЧИНЫ

Появление холестериновых эмболов может произойти само по себе, но часто ему предшествует ангиография, во время которой повреждаются атеросклеротические бляшки в аорте и холестерин поступает в кровеносное русло.

Причиной эмболии сосудов верхних конечностей в 95 % случаев является сердце. Реже это следствие изъязвления бляшек подключичной артерии, аневризмы дуги аорты и парадоксальные эмболии, исходящего из незаращенного овального отверстия. Сердце также служит основным источником эмболов сосудов нижних конечностей. Однако эмболы могут происходить также из изъязвленных бляшек и аневризм грудных, брюшных, бедренных и подколенных артерий. Более 50 % крупных эмболов из сердца попадают в бедренные или подколенные артерии. Подвздошные артерии поражаются приблизительно у 20 % всех пациентов, брюшная аорта — у 15 %. В остальных случаях окклюзии подвергаются, как правило, большеберцовые или малоберцовые сосуды.

Если причиной эмболии является сердце, то тромбы, как правило, локализуются пристеночно в левом предсердии или желудочке или в области левого предсердно-желудочкового клапана или клапана аорты. Пристеночные тромбы — это следствие фибрилляции предсердий; тромбы, локализующиеся на поверхности эндокарда желудочков, — следствие инфаркта миокарда. Источником тромбов может служить также протез левого предсердно-желудочкового клапана или клапана аорты, а также, но чрезвычайно редко, миксома предсердия. Эмболы, исходящие из изъязвленных бляшек или аневризм, имеют небольшие размеры и попадают в мелкие артерии дистальных отделов конечностей. Если источником эмболов служат брюшная или грудная аорта, как правило, развивается двустороннее поражение.

СИМПТОМЫ

Клиническая картина представлена внезапно возникающими довольно четко очерченными участками цианоза или мраморной сетчатостью кожи стоп или нижних отделов голеней, что является следствием прекращения притока крови по артериям. Эти участки могут претерпевать некротические изменения с образованием в дальнейшем болезненных язв.

Диагноз ставится с помощью биопсии с тщательным микроскопическим исследованием, при котором в просвете сосудов обнаруживаются кристаллы холестерина. Предпочтительнее производить эксцизионную биопсию кожи и анализировать биоптаты на многих срезах, поскольку эмболы располагаются фокально. В диагностическом плане может помочь скрупулезная аускультация в области крупных сосудов живота и нижних конечностей, проведенная после выполнения пациентом физических упражнений для увеличения частоты пульса. Распознавание указанного поражения имеет большое значение, поскольку поврежденными могут оказаться и другие органы, особенно почки. В последующем необходимо ограничить проведение ангиографических процедур и приступить к лечению гиперлипидемии, лежащей в основе данного заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ

При эмболиях нарушение кровоснабжения наступает мгновенно, что приводит к резкому спазму, внезапно опустевших сосудов и полному прекращению кровоснабжения конечности. Если принять обезболивающие препараты и спазмолитики, то спазм может уменьшиться, а кровообращение в конечности улучшится. Однако, так или иначе, доставка кислорода резко уменьшается, что запускает процесс острой ишемии. При эмболиях лучшие результаты лечения при восстановлении кровотока до 6 часов, от начала заболевания. До 12 часов можно спасти только 60% конечностей, после 24 часов лишь 20 %.

Если окклюзия крупных артерий вызывает угрозу жизнеспособности конечности, то требуется срочное хирургическое вмешательство. Незамедлительно следует назначить гепарин. Обычно окклюзию удается устранить под местной анестезией, но иногда возникает необходимость накладывать сосудистый шунт в обход места обструкции. Если жизнеспособность конечности не вызывает сомнений, то можно рассмотреть вопрос о применении стрептокиназы или урокиназы, поскольку, вводя их в небольших дозах через артериальный катетер непосредственно в область тромбоза, можно добиться растворения тромба.

В тех случаях, когда острая окклюзия возникает вследствие тромбоза, локализующегося в непосредственной близости от места стенозирования артерии, устранить дефект можно с помощью транслюминальной ангиопластики или обходного сосудистого шунтирования, но только после лизиса тромба. Если причиной обструкции является тромбоэмболия, то следует проводить длительную антикоагулянтную терапию с применением кумадина. Несмотря на эффективность постоянного подкожного введения гепарина, это необходимо проводить с осторожностью, чтобы не вызвать развития остеопороза.

Для лечения больных с микроэмболиями следует использовать ацетилсалициловую кислоту. Иногда может возникнуть необходимость удалить изъязвленную бляшку, вызвавшую эмболию, или наложить обходной сосудистый шунт, но обычно хирургическое вмешательство целесообразно у пациентов с аневризмами, в частности бедренных и подколенных артерий, которые потенциально могут стать источником эмболии. Использовать вазодилататоры бесполезно.
Читать полность ...