или
Поможем найти врача
звоните (ежедн. с 08 до 21) +7 (495) 125 29 51
Наши специалисты
Выберите удобный вид связи со специалистом MEDEE+. Помните, что загрузить файл можно только в сообщениях или добавив в личную электронную карту.
Внимание! Личное общение со специалистом значительно ускоряет процесс получения квалифицированного целевого ответа на ваш вопрос - специалист мгновенно получает СМС-оповещение о приходе сообщения с вопросом.

Беременные с искусственными клапанами сердца

ОПИСАНИЕ

Беременные с искусственными клапанами сердца - женщины, которым была проведена хирургическая операция замены протезом одного или нескольких клапанов сердца, функция которых необратимо нарушена.

Актуальность проблемы ведения беременных с искусственными клапанами сердца сопряжена с риском тромбоза протеза клапана  и с необходимостью использования антикоагулянтов. Частота тромбоэмболических осложнений у пациенток с клапанными протезами сердца при беременности колеблется от 7,5% до 23%. Даже при физиологическом течении беременности риск венозных тромбоэмболий повышается в 6 раз.

Риск тромбоза определяется:
  • тромбогенностью протеза, зависящей от типа протеза;
  • позицией протеза (митральная, трикуспидальная или легочная);
  • состоянием физиологической гиперкоагуляции во время беременности;
  • факторами риска (фибрилляция предсердий, тромбоэмболии в анамнезе, дисфункция левого желудочка).


Виды клапанов
Существует два вида искусственных клапанов сердца:
  1. механические
  2. биосинтетические клапаны.


Механические клапаны,выполненные из материалов небиологического происхождения,  обладают прочностью.
Недостатками механических клапанов сердца являются:
  • риск тромбоза,
  • длительная антикоагуляционная терапия,
  • эмбриотоксичесое действие антикоагулянтов (назальная гипоплазия, хондродисплазия, микроцефалия, отставание в умственном развитии), рекомендованных в качестве препаратов первого ряда.
Суммарный риск составляет 5% при использовании между 6 и 12 неделей беременности в дозе более 5 мг. Кроме того, у пациентов с механическими клапанами сердца  повышен риск выкидыша, преждевременных родов и рождение плода с низкой массой, высокая материнская смертность. Женщинам с механическими клапанами сердца  беременность ввиду опасности для жизни  противопоказана. Материнская смертность составляет 3-4%.

Биосинтетические клапаны, выполненные из бычьих или свиных клапанов, или перикарда, или человеческие аортальные клапаны, не требуют применения антикоагулянтов, но разрушаются через 10-15 лет после операции. Наличие биосинтетических клапанов снижает риск тромбоза при беременности, риск для плода при приеме оральных антикоагулянтов и риск кровотечения вследствие медикаментозной гипокоагуляции. Ввиду этого, женщинам, планирующим беременность, которым требуется замена клапана, устанавливается  биосинтетический протез.

Ведение беременности
  • Женщины с механическими клапанами сердца должны знать, что беременность, ввиду опасности для жизни, им строго противопоказана. Материнская смертность составляет 3-4%.
  • При настойчивом желании продолжать беременность, что допустимо при I и II классах заболевания, пациентам проводится необходимая антикоагулянтная терапия. При лечении варфарином Международное нормализованное соотношение поддерживается на уровне 2,0-3,0 в зависимости от типа клапана. При назначении гепарина контролем служит активированное частичное тромбопластиновое время.
  • При лечении гепарином возможно развитие двух типов тромбоцитопении: раннего и позднего.


Первый наблюдается в первые 5 дней лечения, а количество тромбоцитов обычно возвращается к норме в пределах 72 часов.

Второй развивается при длительности лечения более 5 дней и вызывается антителами, относящимися к иммуноглобулинам класса G, продукция которых стимулируется гепарином. Антитела приводят к агрегации и активации тромбоцитов с последующим парадоксальным артериальным или венозным тромбозом. Поэтому лечение гепарином предполагает определение начального уровня тромбоцитов с последующим их серийным определением. При выявлении позднего типа тромбоцитопении необходима отмена гепарина.
  • Если проводится лечение варфарином, при доношенной беременности он меняется на гепарин.
  • Наблюдение кардиологом: контролируется ритм сердца, оцениваются данные ЭКГ, жизненной емкости легких, проводится серийная эхокардиография.
  • Учитывая высокий риск задержки роста плода, аномалий развития (при применении кумариновых производных) рекомендуется:
- УЗИ каждые 3-4 недели с 26-28 недель беременности;- еженедельная кардиотокограмма и ежедневный подсчет шевелений плода с 32 недель беременности;- в 16-18 недель полезным диагностическим тестом является определение альфа-фетопротеина в крови матери.

Осложнения беременности
  • перинатальная заболеваемость и смертность составляет в целом 36%,
  • преждевременные роды - 24%,
  • серьезные кровотечения у матери - 10%,
  • эндокардит от 3-6%-10-22%,
  • каждая восьмая беременность заканчивается мертворождением.
Однако, 2/3 беременностей имеют благоприятный исход.
Читать полность ...